메디칼타임즈=아카데미 김진욱 원장(히포크라타의원 면역클리닉)일상생활에서 영양결핍은 매우 흔하게 발생하며 이러한 영양결핍의 원인도 매우 다양합니다. 기본적으로 사람은 경구 영양을 통해 영양소를 공급 받는 것이 일반적입니다. 그러나 현대인의 불규칙한 식생활 습관에 의해 요구량에 비해 공급되는 경구 영양이 불충분한 경우가 많습니다. 경우에 따라서 경구로 영양공급을 받아도 인체내에서 흡수하거나 대사가 어려워 주사제로 투여해야 하는 경우가 발생하기도 합니다. 불충분한 영양공급은 결국 면역력 저하, 골격근 소실 등 악영향을 끼치게 됩니다.1) 그래서 저는 본 칼럼을 통해 영양공급이 충분하지 않은 환자에서 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드리고자 합니다.경정맥 영양지원(Nutrition Support)이라고 표현을 할 수 있는 IVNT(Intra-Venous Nutrient Therapy)는 정맥혈관을 통해 필요한 영양소를 인체에 전달하여 생화학적 대사에 도움을 주어 내부적 치유를 돕는 영양치료 방법입니다.IVNT의 장점은 경구 영양제 섭취만큼 영양소 결핍을 예방하는 효과를 가지면서도 경구영양제 섭취에 비해서 체내흡수가 빠르고 즉각적인 효과를 볼 수 있다는 점을 꼽을 수 있습니다.가장 먼저 떠오르는 IVNT는 잘 아시겠지만 단백아미노산 수액입니다. 대학병원에서는 3챔버 TPN(총정맥영양, Total Parenteral Nutrition)을 주로 처방하고 있으며, 개원병원에서는 아미노산 단독성분의 수액을 주로 처방해왔습니다. 최근에는 3챔버 TPN의 소용량 제형 개발 확대로 대학병원 뿐 아니라 개원 병원의 외래에서도 3챔버 TPN이 흔하게 처방되고 있습니다.2020년대 이후의 3챔버 TPN은 피쉬오일(fish oil,어유)이 함유된 TPN이 시중 제품의 70%를 상회할 정도로 매우 각광을 받고 있습니다. 그 이유는 피쉬오일에 오메가3지방산이 풍부하게 함유되어 있고, 오메가3지방산은 항산화효과와 항염증 효과가 있기 때문입니다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 오래전부터 입증되어 왔습니다.2)최근 연구 중 오메가3 지방산이 풍부한 3챔버 TPN과 오메가3지방산을 함유하지 않은 3챔버 TPN의 비교임상 시험에서 오메가3지방산이 풍부한 경우에 염증 발생과 감염률이 더 적다는 결론을 얻은 연구가 있습니다.3),4) 이 연구는 3챔버 TPN을 선택하는 데 있어 중요한 기준이 될 만한 연구로 인식되게 되었습니다. 그동안 의료계에서는 총 칼로리나 단백질 함유율 지표인 NPC/N 값,영양조성 등이 3챔버 TPN 선택의 기준이 되었다면 앞으로는 오메가3지방산의 함량 비율이 3챔버 TPN 선택의 중요한 기준이 될 것이라고 생각됩니다. 결국 3챔버 TPN은 단순한 nutrient(영양소)의 영역을 넘어 치료제로써의 역할이 강화될 것이라는 것을 말씀드리고 싶습니다.3챔버 TPN의 또다른 트렌드는 바로 소용량화입니다. 환자를 진료하는 저희 의료인들에게는 좀 더 다양한 선택지가 생긴 것이라고 볼 수 있겠습니다. 현재의 TPN 개념 중 중요한 개념이 바로 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)인데 이는 부족한 영양을 적절히 중재하여 환자에게 필요한 영양분을 충분히 공급해주는 개념입니다.5)따라서 환자에게 필요한 영양분에 맞춰 적절히 공급해주기 위해 소용량 3챔버 TPN이 적절한 대안이 될 수 있습니다. 특히 외래환자 중 식사를 하고 있지만 충분하지 않은 경우에 적용하기 매우 적합하기 때문에 여러 선생님들께서도 고려해보실만하다고 생각합니다.다음으로 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드릴 내용은 싸이모신알파입니다.면역력향상에 도움이 될 수 있는 약제 중 대표적인 예가 싸이모신알파1(Ta1, Thymosin alpha 1) 입니다. 싸이모신알파1은 식품의약품안전처(식약처)에서도 면역기능이 저하된 고령환자의 인플루엔자 백신접종 시 보조요법으로 승인이 되어 있습니다.통상 Thymosin alpha1제제 1바이알 (900ug/m2)을 독감백신 접종 첫 주부터 4주간 주 2회씩 피하 또는 근육 주사합니다.6)노인의 경우 연령이 높아지면서 면역력이 떨어지고, 이로 인해 독감 감염 그리고 중증 질환 이행에 대해 취약할 뿐 아니라, 백신접종 후에도 항체생성이 잘 되지 않습니다. 따라서 노인층에서는 백신 접종 이후 항체생성 실패율이 50%이상까지도 나오기까지 합니다.7),8) 노인의 면역반응을 회복시키고자 하는 고민에서 싸이모신알파1에 대한 연구가 진행되었고,노인 환자에서 Ta1 병용투여를 할 경우 인플루엔자 항체 생성을 20%높이는 연구 결과가 있습니다.7) 어떻게 하면 노인환자의 감소된 면역 반응을 회복시켜줄 수 있을까 하는 고민에서 이 싸이모신알파1에 대한 연구가 나온 것입니다.이 연구에서는 평균 77.3세(65~99세)노인을 대상으로 Ta1을 인플루엔자백신 접종과 병용한 그룹과 플라시보 투약군을 비교했습니다. Ta1투약군은 45명 중 31명이 항체생성 최상위 수준에 도달했고, 플라시보 군과 비교했을 때 20% 높은 수치를 확인할 수 있었습니다. 두 그룹 모두 투여 부작용은 특별히 확인되지 않았습니다.7)그리고 최근 유행한 COVID-19 감염 후 면역력 저하, 체력저하, 만성피로 등을 호소하는 코로나 후유증(롱코비드)로 내원하는 환자들이 급증하고 있어 코로나후유증클리닉을 따로 운영 중입니다. 이런 분들에게 건강기능식품, IVNT를 활용한 영양치료와 함께 면역치료를 함께 진행하고 있습니다.COVID-19 감염 환자들에게 Thymosin alpha 1(Ta1)를 투여 후 면역력을 본 연구결과도 있습니다. 코로나 감염 환자들의 림프구감소증과 T cell 고갈이 심각한 정도로 확인되고 있는데 Ta1 투여 후 질환의 이행에 대한 연구를 진행하였고, COVID-19 감염 환자에게 Ta1 투여는 인공호흡기 또는 기관 내 호흡기 삽입률을 감소시키고 사망률을 20% 이상 감소시킨다는 결과가 나왔습니다.9) 또한 T cell 고갈을 회복시키고 면역체계의 회복을 돕는다는 연구도 있습니다.​10)사람에서의 영양공급은 가능한 경구로 공급되는 것이 바람직합니다. 하지만 경우에 따라 신속하고 예측 가능한 효과를 기대하기 위해서는 적절한 수액치료(IVNT)를 적극적으로 활용해 보시는 것도 좋은 방법이 될 수 있다는 것을 말씀드립니다. [References]1) J Korean Diabetes 2015;16:11-172) Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2023 Mar 1;26(2):129-137.3) Critical Care 2012, 16:R1844) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jan;44(1):44-57.5) Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):963-9.6) 자닥신주 1.6mg 허가사항7) J Am Geriatr Soc. 1989 Jan;37(1):1-88) 대한내과학회지: 제 76권 부록 2 호 20099) Indian J Crit Care Med. 2022 Aug;26(8):913-919.10) Front Immunol. 2021 Aug 2;12:673693.

메디칼타임즈=원종혁·최선 기자|메디칼타임즈=원종혁·최선 기자| 코로나19 대 치료제간의 전쟁이 막을 올랐다. 딱히 치료제가 없는 신종 감염병의 특성상 현재 치료는 증세의 완화에 초점을 맞춘 대증요법에 기대고 있는 실정이다. 특별한 치료제 없이도 완치 사례는 계속 나오고 있다. 대증요법 혹은 '자가 면역'의 힘을 빌어 완치된 사례가 지속적으로 나오는 까닭에 면역에 대한 강조가 눈에 띈다. 실제 노인 감염군에서 사망이 집중된다는 점, 당뇨병 등 기저질환자의 사망 비율이 높다는 점이 면역의 중요성을 부각시키는 이유다. 감염자 및 사망자의 특성과 이를 통해 지금까지 시도되고 있는 치료제 전략을 살폈다. ▲코로나19 사망자, 기저질환 비율 많아 코로나19 감염자 중 당뇨병을 비롯한 심혈관질환 등 기저질환을 가진 인원에서의 치사율이 높았다. 치사율은 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자들에서는 최대 3배까지 증가한 것으로 보고됐다. 명확한 기전이 밝혀지지는 않았지만 통계치들을 근거로 추정하면, 기저질환 환자군은 바이러스 감염으로 인해 정상적인 면역기능이 무너지면서 '급성호흡증후군'이나 '폐혈성쇼크' 증상 등 이차감염으로 악화되는 것으로 분석된다. 마땅한 치료제가 없다는 점에서 칼레트라의 효능을 놓고 연구자들간에 설전이 벌어지고 있다. 홍콩중의대 내분비내과 줄리아나 챈(Juliana C. N. Chan) 교수팀은 "이번 코로나19 사태가 응급상황으로 번져나가면서 당뇨병 등 만성질환자들에는 취약한 부분이 발생했다"며 "고령과 기저질환자을 가진 고위험군에서는 특히나 집중적인 관리가 필요한 시점"이라고 강조했다. 실제로 2월 중순 중국 CDC가 집계한 보고서를 보면 COVID-19 확진자 4만 4672명 가운데 경증 증세가 80.9%를 차지한다. 치사율은 2.3%에 그친다. 2002년 SARS 9.6%, 2012년 중동호흡기증후군(MERS) 34.4%보다는 치사율이 매우 낮은 수치. 다수는 경증에 그치는 반면 기저질환을 가진 환자들은 보다 높은 치사율을 기록한다. 80세 이상의 고령에서는 14.8%라는 평균 대비 높은 치사율을 기록했다. 중국 CDC 조사 결과 기저질환이 없는 인원들의 치사율은 0.9%지만, 심혈관질환과 당뇨병이 동반된 환자에서는 각각 10.5%와 7.3%로 치사율에 큰 차이를 보였다. 이에 근거하면 "당뇨병 유병기간이 긴 고령 환자일 수록, 감염 악화가 더욱 심각해진다"는 평가가 가능하다. ▲"면역기능 감소, 급성호흡곤란증후군 위험 노출" 만성질환자들 감염 사례의 문제점들은 주요 논문들에서도 거론된다. 챈 박사팀이 주도한 연구는 당뇨병전문지 'Diabetologia' 1월16일자 온라인판에 게재됐다(https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-019-05074-7). 연구는 같은 당뇨병 환자라도 젊은 환자 대비 고령 환자에서 사망률이 높았다는 점을 지적했다. 코로나19는 호흡기 점막의 세포로 바이러스가 침투해 폐렴 증세를 일으킨다. 이를 고려하면 폐렴으로 인한 중증 폐손상이 면역이 약한 환자군에 집중될 가능성이 있다. 면역 저하 군에서 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)이나 심할 경우 폐혈성쇼크(septic shock)로 전환, 사망의 직접적 원인이 될 수 있다는 뜻이다. 코로나19 사태에서 사망의 주요 원인이 ARDS 및 폐혈성쇼크 증세였다는 점도 눈여겨 볼 부분이다. 실제 홍콩지역 39세 사망자는 당뇨병 환자였다. 이어 70세 사망자도 당뇨병, 고혈압, 만성신질환 등 다양한 기저질환을 동반한 상태였다. 챈 박사팀은 논문을 통해 "아직 당뇨병 등 만성질환을 동반한 환자에서 감염에 취약성이 증가하는 부분은 명확히 설명되지 않지만, 높은 혈당수치가 면역체계의 정상적인 기능을 감소시키는 쪽으로 진행될 가능성이 있다"고 의견을 냈다. ▲학계 유력 기전 제시 "면역 저하→이차감염 진행" 국내 당뇨병 전문가들도 비슷한 입장이다. 올해 1월 우한 지역 감염자 41명을 분석한 LANCET 게재 보고서는 "이중 당뇨병 환자가 20% 수준으로 가장 많았다"는 점을 예시로 들었다. 대한당뇨병학회는 "이번 사태에 앞서 계절성 인플루엔자가 유행을 할 때에도 건강한 일반인에 비해 당뇨병 환자의 경우 심각한 경과를 보이고 입원을 요하는 경우가 6배, 폐렴 발생 위험이 4배, 합병증으로 인한 사망 위험이 3배까지도 높았다는 결과들이 나와있다"고 설명했다. 그러면서 "일단 당뇨병 환자에서 치명적인 신종 바이러스 감염에 취약한 이유로 제시되는 기전은, T세포와 호중구의 기능을 감소시켜 선천적 면역체계 및 체액성 면역체계를 하향조절한다는 이론 등 다향하게 제시되는 상황"이라고 전했다. 현재 중국에서는 2월부터 코로나19에 대한 아비간의 임상 시험을 진행중에 있다. 또한 고혈당은 호중구 및 대식세포의 화학주성(chemotaxis), 식세포작용(phagocytosis), 살균작용 같은 선천적 면역체계의 중요 요소에 장애를 야기시켜 이차감염으로 진행하기 쉬운 상황을 만든다는 의견도 나온다. 약화된 선척적 면역체계와 이에 따른 Th1의 Th2의 이동이 치명적인 바이러스 감염 때 관찰되는 알레르기를 발생시킨다는 것이다. 김홍빈 분당 서울대병원 감염내과 교수는 28일 CBS 김현정의 뉴스쇼에서 "대다수는 감염된 뒤, 보통은 3일 내지 5일 후에 증상이 좋아진다"며 "중국CDC에서 확진자 수만 명을 분석해서 발표한 자료에서도 80%는 경증으로 그냥 지나간다고 발표했다. 확진자의 대부분 그렇게 경증으로 지나간다"고 말했다. 하지만 "문제는 지병을 가지고 있는 중증 환자가 확진자가 되거나, 확진자에게 폐렴 합병이 발생할 경우"라면서 "이들을 어떻게 관리할 것인가, 이들이 위중한 상태에 빠지지 않게, 또는 폐렴이 생겼을 때도 얼마나 적극적으로 관리하고 치료할 것이냐, 이런 부분에 중점을 두고 실행에 옮기는 게 필요하다"고 지적했다. ▲대다수는 경증에 불과…치료제 후보군 진짜 효과 있나? 인체는 세균 및 바이러스와 같은 항원이 들어오면 항체를 만들어 대항하는 자가 치유 면역 시스템을 갖고 있다. 대다수 코로나19 감염자가 경증에 그친다는 것도 이를 뒷받침하는 부분. 바이러스의 증식 활동을 억제하고 체내 면역기능을 강화하는 치료 약물들에 관심이 집중되는 분위기도 비슷한 맥락이다. 바이러스가 직접적인 사망 원인이 아닌, 바이러스의 증식 활동으로 인한 기저질환의 악화가 주요 사망 원인이라면 바이러스의 증식 활동을 억제하고 면역을 활성화하는 치료전략이 주효할 수 있기 때문이다. 28일 서울대병원이 코로나19 치료제로 임상시험에 나선 이뮨메드의 'HzVSFv 13주'도 비슷한 기전을 갖고 있다. HzVSF v13주는 바이러스억제물질인 VSF(virus suppressing factor)를 인체에서 바이러스질환 치료제로 인간항체화한 것이다. 코로나19 바이러스를 직접 겨냥하진 않지만 바이러스 감염된 세포의 수용체에 특이적으로 작용해, 다양한 바이러스의 병리 작용을 억제한다. 바이러스의 증식을 억제해 인체 내 면역 기능이 작동하기까지의 시간을 벌어준다는 것. 길리어드 사이언스가 에볼라 치료제로 개발한 렘데시비르나 후지필름 도야마화학이 신종 인플루엔자 치료제로 개발했던 아비간, 애브비가 개발한 에이즈 치료제 칼레트라 모두 비슷한 기전을 가졌다. 렘데시비르는 광범위 항바이러스 억제 효과를 보이는데 에볼라 바이러스를 비롯한 마버그(Marburg), 메르스(MERS), 사스(SARS) 등과 관련한 코로나바이러스 치료 용도로 전임상이 진행된 상황이다. 이들은 코로나 바이러스의 증식을 억제할 뿐 직접적으로 제거하지는 않는다. 다만 증식이 억제된 시간 동안 면역이 활성화돼 바이러스와 직접 싸울 수 있는 시간을 벌어준다. 코로나19의 확산 사태로 면역요법이 주목받고 있다. 개원가에서는 면역요법이 마케팅 수단으로 등장했다. 칼레트라와 같은 항레트로바이러스 제제는 HIV를 완전히 제거하지는 못하지만 단백질과 결합하거나 효소에 결합하는 과정에 개입, 바이러스의 복제를 막는 기전을 갖는다. 따라서 바이러스의 활동을 '정지' 수준으로 낮추기 때문에 코로나19에도 대안으로 적용되는 것일 뿐 딱히 "치료 효과가 있다"고 단언하긴 이르다. 치료 효과를 두고 학자간 이견이 나오는 것도 비슷한 이유. 가천대 길병원 엄중식 감염내과 교수는 "항레트로바이러스제를 투여하는 것이 코로나 바이러스 치료에 과연 효과적인지 데이터만 놓고 볼 때는 불확실하다"며 "기전상 코로나 바이러스의 복제 과정을 막는 영향이 있을 수 있어 시도해볼만한 가치는 있다"고 설명했다. 많은 코로나19 치료제 후보군들이 실제 바이러스 증식 억제 작용으로 효과를 낸 것인지, 대다수의 경증 완치 사례처럼 자가 치유된 것인지는 불명확하다는 뜻이다. ▲재조명받는 면역력…NK세포도 임상 돌입 코로나19 확산으로 자기 면역이 중요하게 부각되면서 면역세포도 재조명받고 있다. 치료약 없이도 면역력으로 이겨낸 사례를 종합하면 , 면역 시스템만 '정상 작동'하면 경증 내지 무증상으로 완치될 수 있기 때문이다. 면역세포는 종양이나 바이러스에 감염된 숙주를 죽이는 것이 주요 임무로, 사이토카인으로 체내 면역력을 올려주거나 다양한 장기와 조직에서 기능하는 세포다. 특히 면역세포 중 NK세포는 타고난 면역반응의 근간으로 몸의 면역계에서 방어 1선을 담당하고 있는 세포로 종양 세포나 바이러스 감염 세포 등 비정상세포를 즉각적으로 인식해 제거한다. NK세포의 이런 능력을 활용해 허난성은 2월 21부터 코로나 바이러스성 폐렴에 대한 임상시험을 진행하고 있다. 뉴저지에 있는 소렌토와 셀룰라리티사는 GMP에서 제조된 NK세포로 바이러스 치료제 연구개발을 개시했다. 학계 역시 코로나와 같은 변종이 자주 출몰한다는 점에서 보다 근본적인 치료제로서의 NK세포의 가능성을 언급하고 있는 상황. 면역 치료를 마케팅 기법으로 활용하는 사례도 나타나고 있다. 개원가를 중심으로 면역력을 높이는 개인별 영양치료가 속속 등장하고 있다. 면역력 증강으로 바이러스로부터 몸을 보호하는 흉선 추출 면역주사부터 고용량 비타민을 섞은 감초주사 등이 등장했다. 실제로 면역 능력이 부각되면서 이와 관련한 문의도 늘었다. 면역 및 NK세포 사업을 영위하는 티에스바이오 관계자는 "코로나19 확산 이후 면역세포 및 NK세포의 보관과 치료 및 적응증에 대한 문의가 급증했다"며 "실제로 NK 세포가 임상 시험에서 바이러스 치료제로 사용된다는 점이 작용한 것 같다"고 말했다. 다만 NK 세포 치료 역시 완벽한 치료 방식이거나 치료제로 확립되지 않았다는 점은 한계로 꼽힌다.

메디칼타임즈=박진규 기자노인 성형 가정전문의가 미래의 유망직업중 하나로 꼽혔다. 급속한 고령화 사회로의 진행과 웰빙흐름을 타고 있는 현 세태를 반영한 결과다. 교육인적자원부는 최근 펴낸 양성평등한 진로지도를 위한 학부보용 교재 '아들아, 딸아 더 넓은 미래로 가자'에서 향후 고령화, 첨단과학, 웰빙, 세계화 관련 직업등이 유망할 것이라고 소개하며 이같이 제시했다. 이 책자는 교육부가 2004년도 여성교육정책연구용역(연구책임자 신선미) 결과물을 엮은 것이다. 교육부는 이 책에서 각 분야별 유망직업을 소개했는데 노인및 의료와 관련 노인전문의, 가정 전문의, 성형전문의, 노인작업치료사, 핵의학기술사, 케어매니저, 물리치료사, 음악치료사 등이 유망직업으로 꼽혔다. 노인전문의는 치매, 중풍, 노인성 정신병, 우울증등 노인성 정신질환자를 치료하는 분야로, 가정전문의는 한 가족의 병력과 건강상태등을 숙지하면서 정기적으로 고객을 체크해주는 역할을 하는 직업으로 소개했다. 또 첨단과학과 분야에서는 생명공학엔지니어, 생물정보학자, 유전공학자, 나노공학자가 웰빙과 관련한 유망직업으로는 아로마테라피향기전문가, 다이어트컨설턴트 등이 각각 선정됐다. 교육부는 또 좋은직업이란 자신과 사회모두에게 유용한 것이어야 한다며 대표적인 사례로 '한탄바이러스'를 발견한 이호왕 박사(전 학술원장)를 꼽았다. 이호왕 박사에 대해 교육부는 "40년간 연구끝에 일본뇌염 백신을 개발했으며 세계 최초로 지구상의 3대 전염병인 유행성 출혈열 바이러스를 발견하고 면역주사(한탄박스)를 개발했다"고 소개했다. 한편 미국 기업전문 잡지 '포춘'지는 최근 향후 10년간 인기를 끌 유망 직종으로 건강관리와 회계나 재정금융 관리 전문가를 꼽았다. 건강관련 직업중 생의학 엔지니어, 의료 과학자, 제약사를 인기 직종으로 지목했으며 향후 10년간 20% 이상 성장할 것이라고 내다봤다. 포춘은 인구의 고령화, 의료및 치료기술의 발달, 의료보험료 부담의 증가로 제도상의 의료 혜택에 대한 분석 분야도 관심의 대상으로 떠오를 것으로 전망했다.